A. Keterangan Pribadi Siswa
Nama Lengkap GHAISAN ALTAMIS DERMAWAN
Nama Panggilan -
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) 0114633853
Nomor Induk Siswa (NIS) 131132730002260381
Jenis Kelamin Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir Bandung, 19 September 2011
NIK / No. KK - / -
Agama & Kewarganegaraan Islam / WNI
Anak Ke- / Jumlah Saudara Anak ke-- dari - bersaudara
Tingkat & Kelas Saat Ini Tingkat X — Kelas X-J
B. Keterangan Tempat Tinggal
Alamat Jalan / Tempat Tinggal Griya Mitra Posindo Blok D2 no 27 Cinunuk
RT / RW RT 4 / RW 26
Kelurahan & Kecamatan Cimekar, Cinunuk
Kabupaten/Kota & Provinsi KAB. BANDUNG, JAWA BARAT
No. Handphone / WhatsApp 81222230555
Tinggal Bersama Orang Tua
C. Keterangan Jasmani & Kesehatan
Golongan Darah Tidak Tahu
Tinggi & Berat Badan - / -
Penyakit yang Pernah Diderita Tidak Ada
D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya
Jenjang & Sekolah Asal MTs - -
Nomor Ijazah Asal -
Tanggal Ijazah Asal -
Pindahan Dari (Jika Mutasi Masuk) -
E. Keterangan Ayah Kandung
Nama Ayah -
NIK Ayah -
Pekerjaan & Pendidikan - (-)
No. HP / WA Ayah -
E. Keterangan Ibu Kandung
Nama Ibu -
NIK Ibu -
Pekerjaan & Pendidikan - (-)
No. HP / WA Ibu -
F. Keterangan Kelulusan & Masa Depan
Status Kelulusan aktif
Tahun Lulus & No. Ijazah MA - / -
Tujuan Melanjutkan Pendidikan / Karier - — -