A. Keterangan Pribadi Siswa
Nama Lengkap NURSALAMA SEPTIANY NUGROHO
Nama Panggilan -
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) 3099221750
Nomor Induk Siswa (NIS) 131132730002250286
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir BANDUNG, 29 September 2009
NIK / No. KK 3273046909090004 / -
Agama & Kewarganegaraan Islam / WNI
Anak Ke- / Jumlah Saudara Anak ke-- dari - bersaudara
Tingkat & Kelas Saat Ini Tingkat XI — Kelas XI-E
B. Keterangan Tempat Tinggal
Alamat Jalan / Tempat Tinggal -
RT / RW RT - / RW -
Kelurahan & Kecamatan -, -
Kabupaten/Kota & Provinsi KOTA BANDUNG, JAWA BARAT
No. Handphone / WhatsApp 6285523506896
Tinggal Bersama Orang Tua
C. Keterangan Jasmani & Kesehatan
Golongan Darah Tidak Tahu
Tinggi & Berat Badan - / -
Penyakit yang Pernah Diderita Tidak Ada
D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya
Jenjang & Sekolah Asal MTs - -
Nomor Ijazah Asal -
Tanggal Ijazah Asal -
Pindahan Dari (Jika Mutasi Masuk) -
E. Keterangan Ayah Kandung
Nama Ayah ANNUR SYAIFUTIKNO NUGROHO
NIK Ayah -
Pekerjaan & Pendidikan - (-)
No. HP / WA Ayah -
E. Keterangan Ibu Kandung
Nama Ibu ANI SURYANI
NIK Ibu -
Pekerjaan & Pendidikan - (-)
No. HP / WA Ibu -
F. Keterangan Kelulusan & Masa Depan
Status Kelulusan aktif
Tahun Lulus & No. Ijazah MA - / -
Tujuan Melanjutkan Pendidikan / Karier - — -