A. Keterangan Pribadi Siswa
Nama Lengkap ADHYA ATHALAH SAHRUSIAM
Nama Panggilan -
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) 0082876202
Nomor Induk Siswa (NIS) 131132730002240004
Jenis Kelamin Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir BANDUNG, 05 September 2008
NIK / No. KK 3204050609080007 / -
Agama & Kewarganegaraan Islam / WNI
Anak Ke- / Jumlah Saudara Anak ke-- dari - bersaudara
Tingkat & Kelas Saat Ini Tingkat XII — Kelas XII-A
B. Keterangan Tempat Tinggal
Alamat Jalan / Tempat Tinggal Kp.Tagog rt. 08 rw. 03 cileunyi CIMEKAR, CILEUNYI, KABUPATEN BANDUNG, JAWA BARAT, 40623, 40623
RT / RW RT - / RW -
Kelurahan & Kecamatan -, -
Kabupaten/Kota & Provinsi KOTA BANDUNG, JAWA BARAT
No. Handphone / WhatsApp 6282126601046
Tinggal Bersama Orang Tua
C. Keterangan Jasmani & Kesehatan
Golongan Darah Tidak Tahu
Tinggi & Berat Badan - / -
Penyakit yang Pernah Diderita Tidak Ada
D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya
Jenjang & Sekolah Asal MTs - -
Nomor Ijazah Asal -
Tanggal Ijazah Asal -
Pindahan Dari (Jika Mutasi Masuk) -
E. Keterangan Ayah Kandung
Nama Ayah Indrata Kusuma prijadi
NIK Ayah -
Pekerjaan & Pendidikan - (-)
No. HP / WA Ayah -
E. Keterangan Ibu Kandung
Nama Ibu TITA PRESTITAWATI
NIK Ibu -
Pekerjaan & Pendidikan - (-)
No. HP / WA Ibu -
F. Keterangan Kelulusan & Masa Depan
Status Kelulusan aktif
Tahun Lulus & No. Ijazah MA - / -
Tujuan Melanjutkan Pendidikan / Karier - — -